Senskada (tendinit, tendinos, tendinopati)

Skribent Mikael Boije af Gennäs, leg fysioterapeut
Uppdaterat 2017-02-19
Dela
Gilla

Hitta vårdgivare med kunskap om Senskada (tendinit, tendinos, tendinopati)

Senskador (tendinopati)

En senskada, även kallad tendinopati eller tendinos, är en mycket vanligt form av skada. Senskador kan uppstå som följd av ett trauma mot senan eller, mer vanligen, överansträngning av senan. En senskada kan drabba alla senor i kroppen men är mer vanliga för hälsenor, knäskålssenor samt axel- och armbågens senor. Tydliga tecken på en senskada är en lokal förtjockad sena samt en långvarig smärta vid användning av muskulaturen och vid tryck mot senan.

Tidigare användes ofta begreppet tendinit för att beskriva en senskada. Tendinit betyder inflammation i en sena, vilket ansågs förklara symtomen. Idag vet man dock att inflammation endast i liten utsträckning är närvarande vid en senskada, vilket förklarar att behandling som syftar till att dämpa inflammationen enbart bidrar med mindre effekt. Efter undersökning av drabbade senor vet man nu att orsaken till en förtjockad och smärtsam sena snarare beror på en felläkningsprocess, en tendinopati.

Anatomi

Kroppens skelettmuskulatur består av en muskelbuk som kan förkortas (kontraheras), muskeln kan även förlängas genom att muskeln slappnar av mot en yttre kraft för att på så vis utföra en rörelse i en led. Muskelbuken sitter fast i skelettet via senor. Senor är passiva strukturer som inte kan kontraheras.

Senor består av sammanflätade fibrer som tillsammans bildar en bindväv. Dessa fibrer är i sin tur uppbyggt till större delar av kollagen som ligger i raka linjer. Denna sammansättning av kollagenfibrer medför att senan klarar av stor påfrestning i form av dragkrafter.

Patologi (sjukdomsbeskrivning)

Överbelastning (för hög träningsvolym, intensitet och frekvens) av en sena medför förändringar i senans struktur. Genom att utföra biopsier på skadade senor har flera olika typer av förändringar i senor identifierats. Detta har lett till att flera skilda förklaringsmodeller till patologiska förändringar vid senskador har presenterats och har stöd i forskningen. Senare forskning tyder dock på att dessa modeller är sammanlänkade och att skadan snarare befinner sig i olika stadier än att de är skilda. Uppfattningen om senskador idag är att de följer ett kontinuum där patologiska (sjukliga) förändringarna i senan skiljer sig mellan olika stadier. Denna kontinuumprincip innebär att det är möjligt för senor att förändras av olika anledningar mot mer eller mindre patologisk struktur. De stadier som senor kan befinna sig i kallas för:

  1. Normal senstruktur
  2. Reaktiv fas
  3. Felläknings fas (tendon dysrepair)
  4. Degenerativ fas

Reaktiv fas

Den reaktiva fasen eller en reaktiv tendinopati är det första stadiet som en senskada kan befinna sig i. En akut överansträngning eller ett slag mot en sena resulterar i att senan omstruktureras och förtjockas. Den förtjockning av senan som förekommer i denna fas är ofta mer jämn över en större del av senan. Denna omstrukturering är en försvarsmekanism då kroppen reagerar på den ökade belastningen mot senan genom att öka senans tvärsnittsarea för att minska risken att senan ruptureras (går av). Den reaktiva tendinopatin liknar en tillfällig lösning av kroppen innan mer stabila förändringar av senan har genomförts för att motstå den ökade belastningen.

Reaktiv tendinopati är vanligt bland unga atleter som har ökat träningsbelastningen för hastigt. Även atleter som varit inaktiva som följd av sjukdom eller skada och återgår till träning kan drabbas såväl som individer med en stillasittande livsstil som börjar träna. Detta innebär att den drabbade ofta beskriver en snabbt progredierad debut. Förändringarna i den reaktiva fasen kan upptäckas med hjälp av ultraljudsundersökning. MRT kan även det visa viss förändring i senan, men ofta mindre tydligt än ultraljud.

I denna reaktiva fas kan senan återgå till en normal senstruktur om belastningen mot senan begränsas under en period. För att minska risken till förvärrad senskada är det därför viktigt att ta hänsyn till tidiga symtom och anpassa träning och vardaglig belastning efter dessa.

Symtom i den reaktiva fasen

(symtom i mindre än 2 veckor)

  • Smärta vid ökad belastning
  • Eventuellt kan en utdraget svullen/förtjockad sena noteras
  • Begynnande symtom på stramhet och stelhet

Rekommenderade åtgärder

  1. Beteendeförändring – minska på provocerande belastning (tränings- respektive vardaglig belastning)
  2. Eventuellt läkemedelsbehandling

Felläknings fas

Då senan utsatts för överbelastning under en längre tid (månader till år) kan en felläkning uppstå. Detta innebär att senan har inlett en omstrukturering för att klara av den ökade belastningen, men på grund av fortsatt hög belastning resulterat i en än större omstrukturering av senan. Kliniskt identifieras denna fas genom en anamnes där besvären har pågått under en längre tid samt en mer lokalt förtjockad sena i kombination med smärta. Den drabbade kan vara såväl gammal som ung som. För den äldre kan även små förändringar i belastning orsaka felläkning då senan ofta är mer stel och mindre adaptiv.

Ultraljud och MRT visar en lokalt förtjockad sena och även tecken på att blodkärl och nerver vävs in i senans struktur, så kallad neovaskularisering. Kollagenfibrerna har inte längre en linjeform utan är mer disorganiserade.

Vid en felläkning är det möjligt att återgå till en normal senstrukturer men det kräver förändring i hur senan belastas. Utöver belastningskorrigering är behandling med till exempel excentrisk träning samt långsamt utförd tung belastning gynnsam för att initiera återställning av senstrukturen.

Symtom i felläkningsfasen

(symtom enligt nedan och i mer än ca 2 veckor)

  • Smärta vid vardaglig aktivitet och ökad belastning.
  • Lokalt svullen/förtjockad och öm sena.
  • Stramhet och stelhet
  • Nedsatt belastnings- och aktivitetsförmåga

Rekommenderade åtgärder

  1. Beteendeförändring – minska på provocerande belastning (tränings- respektive vardaglig belastning)
  2. Om inte beteendeförändring leder till successivt förbättrat tillstånd kan rehabilitering, avlastning och behandling hjälpa.

Rehabilitering, avlastning samt behandling:

Degenerativ fas

I den degenerativa fasen fortskrider omstruktureringen av senan och förändringar som neurovaskularisering blir mer omfattande. Senans sammansättning förändras och kollagenfibrerna byts ut mot blodkärl. Även i detta stadie är senan öm, smärtsam vid belastning och lokalt förtjockad. Till skillnad mot de två tidigare faserna kan senan vara lokalt förtjockad vid ett men även flera punkter men även generellt över ett större område. Smärtan minskar ofta vid avlastning men återkommer då belastningen mot senan stegras.

Orsaken till övergången från felläkning till degeneration är ännu inte helt klarlagd. En degenerativ tendinopati är främst förekommande bland äldre med återkommande besvär med tendinopati. Även yngre individer och då främst elitidrottare med långvariga besvär från senor kan drabbas.

Med ultraljud och MRT upptäcks större förändringar i senans struktur och med hjälp av doppler effekt kan ultraljud identifiera omfattningen av neovaskularisering. Vid undersökning med ultraljud och med röntgen kan även kalkinfällningar påträffas i den degenererade senstrukturen. Hur dessa kalkinfällningar är kopplade till degeneration och tendinopati är inte helt klarlagt, de kan däremot orsaka smärta.

Dessvärre är möjligheten att återgå till en normal senstruktur, från en degenerativ fas, begränsad. Senans förlust av kollagenfibrer minskar dess elasticitet och under hög belastning ökar risken för att senan rupturerar (97 % av senrupturer förorsakas av en degenererad sena).

Symtom vid degenerativ senskada

(symtom enligt nedan och återkommande eller under flera månader)

  • Smärta både vid vardaglig och ökad aktivitet
  • Lokalt svullen/förtjockad och öm sena, ibland över större och/eller flera senområden
  • Stramhet och stelhet
  • Nedsatt belastnings- och aktivitetsförmåga

Rekommenderade åtgärder

  1. Beteendeförändring – minska på provocerande belastning (träning respektive vardaglig belastning)
  2. Rehabilitering, avlastning och icke invasiv behandling
  3. Invasiv behandling – om rehabilitering, avlastning och icke invasiv behandling hjälper

Rehabilitering, avlastning och icke invasiv behandling

Invasiv behandling

Behandling vid senskador

Rekommenderad behandling vid tendinopati är alltid konservativ initialt. Detta innebär att behandling med rehabilitering, medicinering och andra modaliteter som stötvågsbehandling och laserbehandling (LLLT) alltid utgör en första instans. Vid långvariga och ihållande besvär där en konservativ behandling inte ger resultat kan dock invasiva åtgärder övervägas. Forskningen visar att olika behandlingar har effekt vid senskador men kan idag inte visa på vilken behandling som är bäst i de olika faserna. Det teoriseras dock kring mer fokus på belastningsbegränsning och smärtlindring vid akuta och tidigare stadier samt mer aktiv behandling vid degenerativa förändringar i senan.

Rehabilitering

Rehabilitering vid tendinopati innefattar 4 olika grundprinciper:

  1. Belastningsbegränsning
  2. Excentrisk träning
  3. Biomekanisk faktorer
  4. Stretching

Grundläggande för en rehabiliterings period vid tendinopati är att begränsa belastningen som senan utsätts för. Detta innebär att aktivitetsnivå granskas och reduceras där belastningen blir för hög mot senan. Det är dock viktigt att inte avsluta aktivitet helt då aktivitet och belastning till en viss grad är gynnsamt för läkning. För att hitta en bra nivå av belastning mot senan kan en smärthanterings modell användas. Detta innebär att smärtan under aktivitet inte får överstiga 5 på 10 gradig skala, där 0 innebär ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta. Smärtan ska heller inte vara ihållande, smärta som uppstår i samband med aktivitet bör försvinna efter avslutad aktivitet. Aktivitet som bidrar med ökad smärta som varar i över 12h bör reduceras. Det är också mycket viktigt att tillåta senan att vila mellan belastningen. En viloperiod på 48 timmar mellan träningspass rekommenderas.

Excentrisk eller tungt belastad, långsam träning utgör även det en grundpelare i rehabiliteringen av tendinopati. Excentrisk träning innebär att senan belastas under den fas i rörelsen då den förlängs. Excentrisk träning har visats bidra med omstrukturering av senan och återgång till en normal senstruktur. Det är dock viktigt att belastningen mot senan är anpassad till individen, då främst baserat på smärta. Tungt belastad, långsam träning innebär liksom vid excentrisk träning att senan belastas relativt tungt och långsamt, men både koncentriskt (förkortningsfasen) och excentriskt. Det kan vara mer fördelaktigt att inte påbörja excentrisk, eller tungt belastad långsam träning i ett tidigt stadie av tendinopati och istället fokusera på belastningsbegränsning.

Biomekaniska faktorer innebär att reducera belastningen mot senan genom att fördela krafter över flera muskler eller större portioner av den påverkade senan. Detta innebär till exempel att motverka överpronation vid akillestendinopati med hjälp av träning eller skoinlägg eller minska belastningen på hälsenan genom att använda skor med så kallad rockersula samt att använda ett ergonomiskt tangentbord vid lateral epikondylit.

Effekten av stretching är omdebatterad och det finns ingen evidens för att stretching kan motverka tendinopati. Stretching används dock regelbundet i rehabilitering då det ofta leder till en symtomlindring. En stretch ska utföras efter aktivitet, hållas i 30 sekunder och gärna utföras varje dag.

Användande av läkemedel vid tendinopati kan lindra smärta kortvarigt. NSAIDs, non-steroid anti-inflammatory drugs, syftar till att dämpa pågående inflammation. Endast lite inflammatorisk påverkan är närvarande vid tendinopati och effekten av NSAIDs är därför begränsad. Behandling med NSAIDs kan medföra lindring i upp till 5-7 dagar, och används främst i den reaktiva fasen. Det finns ingen evidens för långvarig behandling med NSAIDs vid tendinopati.

Steroidbehandling med glukokortikoider kan administreras på olika sätt, till exempel genom jontofores och injektion. Precis som med NSAIDs är användningsområdet främst i det akuta skedet av tendinopati och kan leda till kortvarig smärtlindring. Behandling med steroider via injektion medför dock en risk vid behandling av långvarig tendinopati (se injektionsbehandling).

Injektionsbehandling

Injektionsbehandling vid tendinopati är en metod som innebär injektion av en substans i den skadade senan. Effekten och riskerna måste övervägas vid behandling och baseras i vad som injiceras. Injektion av glukokortikoider kan leda till kortvarig smärtlindring vid akut tendinopati. Det medför dock en risk för ruptur vid behandling av en mer långt gången degeneration av senan. Detta då glukokortikoider hämmar produktionen av kollagen.

Injektion av lidocain och dextros, även kallat proloterapi, i senor används för att stimulera läkning i den skadade senan. Sklerosering innebär injektion i senan där substansen (polidocanol) syftar till att minska neovaskularisering i senan. Sklerosering utförs under ultraljudsguidning för att injektionen sa träffa blodkärlen. Både proloterapi och sklerosering kan minska besvär vid tendinopati men har inte granskats i större studier och effekterna kontra riskerna behövs fortfarande studeras vidare.

Behandling med stötvåg, ultraljud, laser och EPI

Stötvågsbehandling, Ultraljudsbehandling och Low-Level Laser-behandling (LLLT) är modaliteter som vårdpersonal använder för att minska smärta samt påskynda läkningsprocessen. Dessa behandlingsmodaliteter innebär liten till ingen risk för patienten men effekten av behandlingen är ännu inte helt klarlagd.

Stötvågsbehandling har bevisad effekt genom minskad smärta och förbättrad funktion vid tendinopati. För senor med kalkinfällning är resultaten av stötvågsbehandling goda och kalkinfällningar kan reduceras. Vid behandling av senor utan kalkinfällning är resultaten varierade men leder ofta till minskad smärta.

Ultraljudsbehandling har funnit länge, men effekten är ifrågasatt. Det finns idag ingen enväldig forskning som tyder på att ultraljud rekommenderas vid någon form av tendinopati.

Laserbehandling (LLLT) är, i jämförelse med stötvågs- och ultraljudsbehandling, en relativt ny behandlingsmetod. Behandlingen syftar till att öka blodgenomströmning och minska smärta. Effekten av behandlingen är smärtlindring men påverkan av senstrukturen är ej fastställd.

EPI är en behandlingsmetod som kombinerar två behandlingsmetoder som länge använts inom skolmedicinen; akupunktur och likströmsbehandling. Behandlingsmetoden innebär att en ultraljudsguidad akupunkturnål med likström förs in i den degenererade vävnaden. Detta initierar en lokal inflammatorisk process vilken syftar till att starta en regeneration i senan. Behandlingsmetoden har utvecklats under de senaste 15 åren och är relativt okänd i Sverige och har ännu begränsat forskningsunderlag.

Operation

Kirurgiskt ingrepp ses i behandlingen av tendinopati som en sista utväg då andra former av behandling inte ger resultat. Som vid tidigare diskuterade behandlingsmetoder är det viktigt att ställa effekt mot risk och invasiva åtgärder medför en större risk än konservativ behandling. Studier visar även att operation inte medför med full säkerhet fullt tillfrisknande.

Experimentell behandling

Forskning bedrivs på flera olika behandlingsalternativ vid tendinopati. Inom rehabilitering undersöks effekten av tyngre koncentrisk-excentrisk styrketräning som substitut till excentrisk träning och brytandet av rörelsemönster genom tendon neuroplastic training. Behandling med stamceller och tillväxthormoner kan i teorin bidra till läkning av senstrukturen, fler studier på behandlingen krävs dock.

Egenvård

Den som lider av en smärtsam sena kan börja med att pröva egenvård för att minska symtom och påskynda läkningsprocessen. Börja alltid med att anpassa aktivitet efter smärtan. Undvik det som utlöser smärtan. Ett exempel på anpassad aktivitet vid hälsenetendinopati kan vara att minska löpdistansen, minskad hastighet och undvika kuperad terräng.

Det är också viktigt att tillåta senan tillräckligt med återhämtning mellan aktivitet som belastar senan. En viloperiod på 48 timmar mellan passen rekommenderas. Anpassad aktivitet innefattar inte bara träning utan all utlösande aktivitet.

Receptfri anti-inflammatorisk medicin kan minska smärta kortvarigt vid tendinopati. Så kallade NSAIDs kan användas under 5-7 dagar för smärtlindring.

(För fler specifika tips på egenvård se artiklar under vanligt drabbade senor)

Vanligt drabbade senor

Vanliga frågor rörande senskador

Ställ gärna fler frågor i vårt forum

Fråga: Finns det risk att hälsenan går av om jag tränar trots att det gör ont?

Svar: Om du haft ont samt haft en förtjockad hälsena en längre tid eller haft återkommande smärtperioder med samtidig förtjockning av senan löper du ökad risk att senan går av om du fortsätter träna trots att det smärtar. Särskilt ökar risken om senan är i degenerativ fas samt om belastningen är plötslig som vid start, stopp, hopp och landningar.

Referenser

Andres, B. M. & Murell, G. A. C. (2008). Treatment of Tendinopathy – What Works, What Does Not, and What is on the Horizon. Clinical Orthopaedics and Related Research

Cook, J. L. & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine.

Freedman, B. R., Gordon, J. A., Bhatt, P. R. et al. (2016). Nonsurgical Treatment and Early Return to Activity Leads to Improved Achilles Tendon Fatigue Mechanics and Functional Outcomes During Early Healing in an Animal Model. Journal of Orthopaedic Research

Grävare Silbernagel, K., Thomée, R., Eriksson, B. I. et al. (2007). Continued Sports Activity, Using a Pain-Monitoring Model, During Rehabilitation in Patients With Achilles Tendinopathy – A Randomized Controlled Study. The American Journal of Sports Medicine.

Huisstede, B. M. A., Gebremariam, L., van der Sande, R. et al. (2011). Evidence for effectiveness of Extracorporal Shock-Wave Therapy (ESWT) to treat calcific and non-calcific rotator cuff tendinosis – A systematic review. Manual Therapy.

Kannus, P. & Josza, L. (1991). Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. The Journal of Bone & Joint Surgery.

Magnusson, P., Langberg, H. & Kjaer, M. (2010). The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nature Reviews Rheumatology.