Stroke (hjärnblödning och infarkt)

Skribent Eva Deurloo, leg. fysioterapeut
Uppdaterat 2014-08-12
Dela
Gilla

Stroke (hjärnblödning och infarkt)

Stroke eller slaganfall är en av våra folksjukdomar. Det är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige och den vanligaste kroppsliga orsaken till långtidssjukvård. Stroke är ett samlingsnamn för det tillstånd med plötsliga symptom som uppstår då en del av hjärnan drabbas av ischemi (syrebrist). Syrebristen uppkommer till följd av antingen en blodpropp (infarkt) eller en bristning i något kärl (hjärnblödning). Hjärninfarkt är vanligare än blodpropp och sker i 85% av fallen och blödning i 15% [1]. Vid en hjärninfarkt täpper en blodpropp till ett kärl och orsakar syrebrist i det området. De berörda nervcellerna skadas eller dör snabbt (inom minuter) om inte proppen löses upp. Vid hjärnblödning förstörs nervcellerna i det berörda området och det kan bildas tryckökning i hjärnan. En form av stroke kallas TIA-transitorisk ischemisk attack. Symptomen är desamma som vid en stroke men de är övergående (vanligtvis inom några minuter eller timmar) och ger inga bestående skador.

Rehabilitering

Forskning pågår för att hitta metoder att motverka utvecklingen av den hjärnskada som uppkommer efter stroke. Om hjärnskada uppstått är målet att stimulera hjärnans anpassnings- och återhämtningsförmåga, den så kallade plasticiteten. Detta görs framför allt genom rehabilitering hos fysioterapeut (sjukgymnast), arbetsterapeut, logoped och psykolog samt därefter genom fortsatt hemrehab. Rehabiliteringen är viktig för att så bra som möjligt återfå sina förmågor och välbefinnande.
Symptom vid stroke

Stroke kommer ofta plötsligt och utan förvarning. Ibland uppstår stroke under natten och personen vaknar med symptom och det kan även hända att symptomen stegras successivt under ett dygn. Ett av de vanligaste symptomen är svaghet eller förlamning av varierande grad i en kroppshalva (motsatta sidan från där skadan är lokaliserad i hjärnan drabbas).

Akuta symptom

  • Domningar eller plötslig svaghet i ansikte, armar och ben
  • Plötslig förvirring eller svårigheter att tala och förstå
  • Plötsliga synstörningar på ena eller bägge ögonen
  • Plötslig yrsel, svindel, dubbelseende eller försämrad balans och koordination
  • Kraftig huvudvärk utan klar orsak
  • Många får svårt att svälja i akutskedet

Man kan inte skilja en hjärninfarkt från en blödning bara genom symptomen.

Kvarstående symtom

Flertalet av de som överlever den akuta fasen efter stroke förbättras spontant månaderna efter insjuknandet. Men en del får kvarstående symptom. Dessa restsymptom beror på var i hjärnan skadan sitter och hur omfattande den är.

  • Halvsidig förlamning ofta i kombination med känselstörning
  • Kommunikation – svårt att läsa, skriva, räkna, tala eller förstå det man hör (detta kallas Afasi)
  • Nedsatt minnes- och koncentrationsförmåga
  • Nedsatt förmåga att orientera sig i tid och rum
  • Psykiska besvär som depression och oro
  • Extrem trötthet, så kallade fatigue
  • Bortfall av intryck från ena kroppshalvan, så kallad neglekt
  • Onormal muskeltonus som spasticitet och muskelslapphet

Kvarstående symtom och dess konsekvenser

Cirka 80% av de överlevande drabbas av halvsidig förlamning av olika svårighetsgrad ofta i kombination med känselstörningar [2]. Konsekvenserna kan bli att vardagliga aktiviteter blir svåra att klara av. Förmågan att gå, förflytta sig, äta, sköta hygien och greppa kan bli nedsatt eller försvinna helt. Detta påverkar då personens deltagande i familjeliv, sociala- och arbetssituationer.
Förutom den karakteristiska halvsidiga svaghet eller förlamning som leder till motoriska (rörelse) svårigheter, är det vanligt att den strokedrabbade får problem med kommunikation. Man kan få svårt att läsa, skriva, räkna eller att förstå det man hör. Detta kallas Afasi och drabbar oftast de som har stroke i vänster hjärnhalva. Efter stroke kan minnet och koncentrationsförmågan bli nedsatt och stroke kan påverka förmågan att orientera sig i tid och rum. Den psykiska påfrestning som stroke innebär kan leda till depression och oro. Fatigue är en form av extrem trötthet som brukar minska med tiden men som försvårar vardagen för strokedrabbade. Neglekt är ett fenomen som innebär ett bortfall av intryck från ena kroppshalvan och nedsatt uppmärksamhet åt ett håll.

Ytterligare följder av skador på centrala nervsystemet kan vara onormal muskeltonus (muskelspänning). Muskler i extremiteterna (armar, händer, ben och fötter) kan vara överdrivet spända vid passiv rörelse, detta kallas spasticitet eller rigiditet eller så kan muskeln vara det motsatta, det vill säga slapp (hypoton). Båda tillstånden påverkar personens förmåga till rörelse [3].

Behandling

Läkemedel och operation

Det finns många olika läkemedel för att förebygga ytterligare stroke. Vissa sänker blodtrycket, andra förebygger nya proppar eller sänker kolesterolhalten. I vissa fall kan det vara aktuellt med operation, till exempel att man opererar bort en förträngning i ett kärl som orsakat blodproppen.

Rehabilitering

Rehabiliteringen är ofta den viktigaste delen av behandlingen för att träna upp de funktioner som skadats. Ny träning och inlärning stimulerar hjärnan att etablera nya nervförbindelser efter en nervskada. Detta kallas hjärnans plasticitet. Forskning visar att hjärnan har potential för läkning och plasticitet även lång tid efter stroke [4].

Den första, grundläggande strokevården ges och utgår från strokeenheten där ett team av specialister arbetar efter ett vårdprogram. Rehabiliteringen kan sedan fortsätta genom besök hos respektive vårdgivare; fysioterapeut (sjukgymnast), arbetsterapeut, logoped, psykolog och kurator men framför allt sker den dagligen i hemmet. Hemrehabilitering sker med stöd av arbetsterapeut, sjukgymnast och logoped i samverkan med närstående efter individens behov och förutsättningar.

Enligt internationella riktlinjer bör 3 huvudmål med rehabiliteringen vara att:

  • Motverka komplikationer till följd av inaktivitet
  • Minska riskerna för återinsjuknande
  • Öka konditionen

Utöver detta bör man fokusera på att träna upp de funktioner som skadats, anpassa bostadsmiljön och ge assistans i vardagen.

Rehabilitering ledd av fysioterapeut (sjukgymnast)

Fysioterapeutiska (sjukgymnastiska) träningsmetoder som visats vara effektiva för strokedrabbade är:

Rörelseträning: Styrke träning, balansträning, gång och förflyttning ingår här. Muskler blir snabbt svaga efter stroke, dels av skadan och dels av inaktivitet efter sjukhusvistelse. Ibland behövs gånghjälpmedel och sjukgymnasten kan hjälpa till att träna med och prova ut.

CIMT: Constraint induced movement therapy. Det används för de som har viss kvarvarande funktion I handen efter stroke och innebär att t.e.x. en vante sätts på den friska handen under 90% av patientens vakna tid och träning av den påverkade armen sker under flera timmar varje dag under några veckors period [5,6].

Konditionsträning: Ett anpassat program kan förbättra uthållighet och funktionell förmåga. Det kan också leda till ökat självförtroende att engagera och aktivera sig i fysiska aktiviteter. Träning på löpband (treadmill) och motionscykel har använts framgångsrikt för att höja strokepatienters syreupptagningsförmåga [7].

Koordinationsträning: Denna träning bör vara uppgiftspecifik. Det betyder att träningen fokuserar på uppgifter meningsfulla för individen och man siktar på att förbättra färdigheterna i just dessa aktiviteter. Övningar skall simulera själva aktiviteten de syftar att träna och innehålla många repetitioner och feedback på resultatet [3].

Spasticitetsbehandling: Spasticitet kan behandlas med ortoser/skenor, stretching , vilopositioner. Aktiv styrketräning framkallar inte ökad spasticitet som man trodde förr [7]. Botulinumtoxin (Botox) används ibland för att minska ökad muskeltonus och underlätta rörlighet.

Motion: Motionsformer lämpliga att utföra tillsammans med andra är socialt och psykologiskt stimulerande. Träningsintensiteten behöver individanpassas av fysioterapeuten då det kan vara svårt att hänga med i vanliga gympapass eller önskad fysisk aktivitet [7].

Efter utskrivning finns i dag tyvärr få möjligheter till fortsatt träning inom den allmänna vården för personer med stroke. Men patienter kan efterfråga fortsatt rehabilitering direkt hos rehabiliteringsvårdgivaren. Du kan kontakta sjukgymnasten direkt och utan remiss. Risken att bli nedstämd och få sämre livskvalitet på grund av sänkt kondition och styrka kan avhjälpas genom att skapa bättre träningsmöjligheter för personer med restsymptom efter stroke.

Egenvård – den vård jag kan göra själv

För att minska risken att drabbas av stroke bör man se över sin livsstil i samråd med läkare och/eller sjukgymnast. Även de som redan drabbats av stroke löper risk at återinsjukna och det är därmed extra viktigt att uppmärksamma riskfaktorerna.

Högt blodtryck är den enskilt viktigaste riskfaktorn för både infarkt och blödning i hjärnan. Det bör ligga under 140/90 mm Hg. Livsstilen påverkar blodtrycket i högsta grad och har man högt BT bör man sluta röka, gå ner i vikt, motionera regelbundet , undvika negativ stress och vara måttlig med alkoho [8].

Låg fysisk aktivitet innebär kraftigt ökad risk för stroke. Motion är bra för kroppen och flera av riskmarkörerna minskas av fysisk aktivitet. Man bör röra på sig minst en halvtimme per dag och 2-3 dagar i veckan komplettera med lite intensivare träning tex dans simning eller gymnastik.
Naturliga och för individen lustbetonade aktiviteter rekommenderas , exempelvis promenader, trappgång, dans, cirkelträning, trädgårdsarbete, träning på arm och bencykel, ergometercykelträning, träning på löpband (treadmill), rullstolskörning, gruppgympa eller bassängträning. Det skall vara roligt och meningsfullt att träna! [7]. Samråd med din sjukgymnast om vilken aktivitetsform som kan vara lämplig för dig.

Sund kost är viktig för att påverka blodfetter och läkemedel i form av statiner kan behövas för att stabilisera fetterna.

Övervikt och diabetes typ 1 är också faktorer som kan påverkas mycket av sund kost och ökad fysisk aktivitet. Rökstopp och minskat alkoholintag reducerar riskerna ytterligare.

Diagnos

Det är oerhört viktigt att den som misstänks ha drabbats av stroke kommer till sjukhus så snabbt som möjligt. Ring 112 och åk till närmaste akutmottagning. Ju snabbare diagnos ställs och insatser sätts in, ju fler liv kan räddas och risken för kvarstående funktionsbortfall minskar. ”Time is brain” sägs det inom strokevården!

Akut-testet

AKUT-testet är ett sätt att snabbscreena om du misstänker att någon i din närhet drabbats av stroke. Det står för Ansikte,Kroppsdel, Uttal, Tid.
Be personen le. Vid stroke hänger ena mungipan inte alltid med
Be personen hålla båda armarna rakt fram. Vid stroke faller ofta ena armen ner.
Be personen säga en enkel mening typ, ”det är vackert väder idag”.

Om personen misslyckas med något av detta rör det sig om misstänkt stroke och du bör ringa 112 direkt.

Efter ankomst till akutavdelning och en första undersökning av läkare förs patienten så snabbt som möjligt till en strokeenhet där ett team av specialister samarbetar.

Läkaren gör en kroppsundersökning, tar blodprov, EKG samt gör en skiktröntgen av hjärnan. Ibland gör man kärlröntgen och ultraljudsundersökning av halskärlen.

En av de första undersökningarna syftar till att ta reda på om det är en propp eller en blödning som orsakar symptom eftersom behandlingarna skiljer sig åt. TIA patienter genomgår samma undersökningar som vid stroke.

Den akuta behandlingen

Har man en hjärninfarkt blir den oftast behandlad med trombolys som är en propplösande behandling men bara om den drabbade kommer till sjukhus snabbt. Trombolys bör sättas in inom 3-4 timmar efter insjuknandet. Ibland avlägsnas proppen med en slang i kärlet-trombektomi. ASA som är ett medel för att förhindra proppbildning ges i de flesta fall [9].
Ibland behövs kirurgi vid hjärnblödning på grund av det tryck som orsakas i hjärnan.

Orsak till stroke

Det som utlöser stroke är hjärt-kärlsjukdom, oftast åderförfettning. Vid hjärninfarkt har en propp antingen bildats i kärlet och byggts på tills blodet inte längre kan passera eller bildats någon annanstans, lossnat och i sin vandring fastnat i ett kärl i hjärnan. Hjärnblödning orsakas oftast av åderförfettning eller högt blodtryck och vissa fall av en missbildning av ett pulsåderbråck.

Det finns ett tydligt samband mellan livsstilen och stroke och andra hjärt-kärl sjukdomar. Högt blodtryck, förmaksflimmer, rökning, fysisk inaktivitet och diabetes ökar risken för stroke. Beräkningar visar att 2/3 av strokefall kan tillskrivas dessa 5 påverkbara riskfaktorer. Om man en gång haft stroke löper man en mycket högre risk att drabbas igen. Andra faktorer som ökar risken att få stroke är höga blodfetter, hög ålder, ärftlighet, hög alkoholkonsumtion och förträngning i halspulsådern [8,9].

Prognos

Av de 25000-30000 som drabbas av akut stroke varje år i Sverige avlider 20% inom en månad, Ett år efter insjuknandet är mortaliteten ca 30% och 5 år efter stroke 50-60% (8). Cirka 1/3 av de överlevande får betydande funktionshinder som kvarstår efter 6-12 månader [1].

Hur vanligt är stroke? Hur många drabbas?

Årligen drabbas ca 30 000 i Sverige. De flesta är över 65 år. 20 000 av dessa drabbas för första gången. Dessutom beräknas att 8-12 000 människor drabbas av TIA attacker (denna siffra är mer osäker). Stroke är den vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna och den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer [1]. Stroke svarar för en miljon vårddagar på svenska sjukhus.

Upp till 80 års ålder har män en strokerisk som är ca 40% högre än kvinnors därefter utjämnas könsskillnaderna. Medelåldern vid insjuknandet är ungefär 75 år (män 73 år, kvinnor 77 år). Sjukdomen drabbar även yngre. 20% av de som får stroke är under 65 år [9].

Differentialdiagnoser

Följande tillstånd kan ge symptom liknande de som kan förekomma vid stroke:
Epilepsi, Intrakraniell expansivitet (tex tumör), Herpesencefalit, Migrän med aura, Global transitorisk amnesi, skov av demyeliniserande sjukdom, metabol sjukdom och infektionssjukdomar, temporalisarterit, öronsjukdomar, funktionella symptom.

Referenser

[1] Riks-stroke. Årsrapport 2009. The Swedish Stroke register. In: http://www.riks-stroke.org/content/analyser/rapport09.pdf

[2] Dobkin B. Strategies for stroke rehabilitation. Lancet Neurol 2004; 3: 528–36

[3] Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control: Translating research into clinical practice. 3.ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

[4] Rossini PM, Calautti C, Pauri F, Baron JC. Post-stroke plastic reorganization in the adult brain. Lancet Neurol 2003;2(8):493-502.

[5] Page S, Levine P, Leonard A, Szaflarski J, Kissela B. Modified Constraint-Induced Therapy in Chronic stroke: Results of a single Blinded Randomizes Controlled Trial. Physical Therapy. 2008;88(3).

[6] Gauthier LV, Taub E, Perkins C, Ortmann M, Mark VW, Uswatte G. Remodelling the brain: plastic structural brain changes produced by different motor therapies after stroke. Stroke 2008;39(5):1520-5.

[7] Grimby G, Willen C, Engardt M, Stibrant Sunnerhagen K. Stroke/Slaganfall. In: FYSS 2008:4. Fysisk aktivitet I sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens Folkhälsoinstitut: Elanders;2008 p.580-85.

[8] Asplund K. Stroke-riskfaktorer och primärprevention. Läkartidningen. 2003;44(100).

[9] Ohlsson JE, Norrving B, Lindgren A. Cerebrovaskulära sjukdomar. In: Aquilonius S-M, Fagius J, editors. Neurologi. 4 ed.Stockholm:Liber AB; 2006. P. 188-218.


Vårdgivare som arbetar med neurorehab