Impingement (inklämningssyndrom) i axeln

Skribent Daniel Öhlin, leg fysioterapeut
Granskare Peder Blomqvist, leg läkare, spec. allmänmedicin
Uppdaterat 2017-04-03
Dela
Gilla

Impingement kallas den skada som framkallar smärta i axeln eller överarmen då armen lyfts uppåt ut från sidan. Skadan är en av de vanligaste orsakerna till kontakt med sjukvården. På svenska kallar vi skadan för inklämningssyndrom i axeln. Smärtan kommer just av att en skadad vävnad som därmed blivit svullen och belastningskänslig kläms mot andra vävnader i axeln då överarmen lyfts uppåt. Att smärtan placerar sig i axeln eller utsidan och/eller framsida av axeln samt nästan alltid ut en bit ner längs överarmens utsidan beror på att den nerv som försörjer de klämda vävnaderna även försörjer dessa områden och hjärnan kan inte särskilja på var i nervens utbredningsområde själva vävnadsskadan är. Det finns flera möjliga bakomliggande orsaker till att impingement uppstår och åtgärder rörande orsaken till vävnadsskadan samt adekvat behandling mot själva vävnadsskadan bör eftersträvas i omhändertagandet. Prognosen är god men sjukgymnastik och olika former av behandling kan krävas.


Symtom vid impingement

Ont i axeln och impingement ger smärta i och utsida axeln

Då orsaken till impingement varierar (se nedan) kan symtombilden se lite olika ut. Följande symtom är dock typiska för impingement: Smärta eller värk i axeln, antingen baksida, utsida eller framsida av axeln. Ofta med utstrålande smärta ner i utsidan av överarmen. Det gör ont att lyfta armen utåt-uppåt från kroppen, så kallad elevation och oftast gör det särskilt ont mellan 80-120 graders elevation. Detta brukar kallas smärtbåge eller painful arc. Det kan även göra ont att föra armen framåt-uppåt eller bakåt som när man skall plocka ner något från ett skåp respektive ta plånboken ur bakfickan.
Vid uttalade besvär kan det värka även i vila, det kan göra ont eller vara omöjligt att ligga på den onda axeln och man kan uppleva domnningskänsla ner i handen. Det är vanligt att känna en ökad uttröttbarhet och ibland kan även en verklig försvagning föreligga.

Så här ställs diagnos vid impingement

Diagnosen impingement ställs framför allt efter anamnes och klinisk undersökning. Det vill säga genom att höra bakgrunden till smärtan samt efter en standardiserad ortopedmedicinsk undersökning av axelleden där man systematiskt stressar/testar de olika vävnaderna som kan orsaka smärtan.
De olika skadorna som orsakar impingement har olika kliniska bilder och en erfaren kliniker tolkar symtom och tecken, förklarar detta för patienten samt rekommenderar och erbjuder lämplig åtgärd.

Vid tveksamhet om vilken vävnaddskada som ger inklämningssmärtan eller vid misstanke om allvarligare vävnadsskada kan ytterligare utredning i form av diagnostisk injektion, ultraljudsundersökningslätröntgen eller Magnetröntgen vara aktuellt.

Klinisk undersökning

Vid en systematisk klinisk undersökning kan man ofta komma fram till vilken vävnad som sannolikt orsakar patientens impingement (inklämningssmärta) och förklara detta för patienten. Därefter leder vanligtvis riktad behandling, rehabilitering samt belastningsergonomiska förändringar till normaliserad belastningstålighet och smärtfrihet.
Det är bra om patienten förstår sin skada för att bättre kunna göra nödvändiga förändringar av sitt belastningsmönster i arbete, fritid eller vid idrott. En ökad förståelse är också viktig för patientens motivation till egna åtgärder, för att bättre undvika förvärrad skada eller upprepade besvärsperioder.

När och var skall jag söka hjälp för diagnos och behandling?

Vårdcentral

Har du fått akut uppkommen smärta som är så stark att du har svårt att sova, svårt att röra armen och/eller måste ha stark smärtlindring bör du söka dig till din vårdcentral.
Likaså om du råkat ut för ett mildare trauma (våld, exempelvis ramlat) och har kraftig värk eller svårt att lyfta armen bör du söka till din vårdcentral.

Ortopedmedicinskt specialiserad vårdgivare

Har ditt axelonda istället ökat mer smygande eller är på en uthärdlig smärtnivå och inte gått över efter egna åtgärder på 2-3 veckor kan du söka direkt till en vårdgivare specialiserad på ortopedisk medicin för både diagnos och omgående behandling och rehabilitering. Du kan söka direkt utan remiss.

Här kan du söka hjälp med bedömning och behandling »

Behandling vid impingement – ont i axeln

Behandling vid senskador (supraspinatus-, infraspinatus-, subskapularistendinos eller skada i långa biceps

  • Tvärfriktionsmassage
  • Eccentrisk träning
  • Stötvågsbehandling
  • Rehabiliteringsträning (styrka, koordination, stabilitet, hållning)
  • Kortisoninjektionsbehandling om ovanstående ej har effekt
  • Operation om ovanstående ej har effekt

Behandling vid slemsäckinflammation

  • Kortiosoninjektion. En eller flera kortisoninjektioner har god effekt vid akuta eller kroniska slemsäcksinflammationer.
  • Rehabträning. Vid återkommande besvär samt om patienten ej önskar injektionsbehandling bör rehabiliteringsträning; stabiliseringsträning och hållningsträning göras.
  • Operation. Då ovanstående åtgärder ej hjälper kan operativa åtgärder bli aktuella.

Egenvård (vad du kan göra själv)

Vila från provocerande belastning

Du har en vävnadsskada som skall avlastas och läka ut. Undvik eller försök minska den belastning som provocerar smärtan eller värken. Statiskt arbete eller repetetiv belastning med armen positionerad en bit ut från kroppen eller i axelhöjd bör om möjligt undvikas eller minskas till dess denna belastning inte framkallar besvär. Tag hjälp av ergonom eller sjukgymnast för förändring av belastningsbild i arbete eller idrottsutövande.

Aktiv vila

Under besvärsperioden bör du hitta andra former av aktivitet/träning. Exempelvis promenader, cykling, rullskridskor, skridskoåkning, gymträning av bål och underkropp etc.

Rehabiliteringsträning

Rehabträning är viktig del av omhändertagandet vid impingement. Då en specifik vävnadsskada (som exempelvis supraspinatustendinos) är konstaterad som orsak till ditt impingement, är det bra att göra eccentrisk träning för just den muskeln i kombination med träning för att förbättra kontrollen och funktionen i skuldran. Och även om inte orsaken till ditt impingement konstateras så har träning god effekt för att minska smärta och öka funktion. Hos ”över-huvud-idrottare” (simning, tennis, badminton och volleyboll etc) med milda impingementbesvär har man sett god effekt av några enkla övningar, vilka kan utföras dagligen i hemmet [1].

Medicinering

I den akuta fasen kan inflammationshämmande läkemedel som ipren eller voltaren provas.

Övningar vid impingement

Akuta fasen

1. Stå lätt framåtlutad. Låt den onda armen hänga avslappnat ner. För den försiktigt i cirklar samt framåt-bakåt och åt sidor i stora långsamma rörelser. 20-30 gånger åt varje håll. Upprepa två gånger. Gör övningen flera gånger om dagen.

2. Ligg eller stå upp. Knäpp händerna och hjälp med den ”friska handen” den onda att lyftas upp till dess det gör ont. Sänk ned igen. 20-30 gånger. Upprepa två gånger. Gör övningen flera gånger om dagen.

3. Stå upp vid en dörrpost eller vägg. Böj armbågen till 90 grader. Ha armbågen intill kroppen, hängandes rakt under axeln. Pressa handen mot dörrposten eller väggen i fyra olika riktningar; utåt (sidan mot väggen – pressa handen utåt mot väggen), inåt (pressa handen inåt mot dörrpost/vägg), framåt (vänd kroppen mot väggen – knyten näve pressas fram mot väggen) och bakåt (ryggen mot väggen – armbågen pressas rakt bakåt mot väggen). Pressa 5 sekunder. Upprepa 10 gånger per riktning. Gör övningen 2-3 ggr/dag.
Om det gör ont i en riktning så minska kraften eller undvik den riktningen tills dess detta går.

Subakut fas

4. Som övning 3, men använd ett gummiband som motstånd. Dynamisk träning, det vill säga motståndsträning under samtidig rörelse. Fäst gummibandet/träningsbandet i armbågshöjd. Ha armbågen intill kroppen. Rotera armen utåt respektive inåt mot motstånd. Dra armen eller båda armarna samtidig bakåt som vid ”roddträning”. För armen framåt mot motstånd.
Lätt belastning/motstånd. Det skall vara enkelt att göra 3×20 stycken i varje riktning. Undvik eller minska belastningen, rörelseutslaget eller repetitionerna i den riktning som provocerar värken.

5. Försök att två gånger dagligen försiktigt ta ut rörligheten mot det normala ytterläget av axelns rörelseriktningar för att undvika stelhet och eventuella följdsjukdomar som exempelvis frusen axel (frozen shoulder).

Orsak till impingement – ont i axeln

Axelns anatomi och biomekanik

Axelns konstruktion med en liten ledskål och relativt stort ledhuvud möjliggör den stora rörlighet som leden har. Det är kroppens rörligaste led och det är också den led som jämfört med övriga leder oftast hoppar ur led. Den stora rörligheten ställer därmed stora krav på att omkringliggande vävnader fungerar väl och stabiliserar leden vid rörelse och olika typer av belastning. De viktigaste strukturerna för stabilisering och funktion är; Labrum – en ring eller krans som ligger utanpå ledskålen och förstorar/fördjupar den ytterligare samt ledkapseln, ligament och rotatorcuffen. Rotatocuffen är en samling muskler som ligger som en kompakt ”handske” över övriga vävnader.

Rotatorcuffens muskler styr rörelsen av överarmen och då armen lyfts upp glider dessa musklers senor under ett ”tak” i axelleden. Taket består av akromion (ett benutskott) samt det stumma ligamentet coracoakromialis. Mellan rotatorcuffens senor och taket ovanför ligger en slemsäck (bursa subakromialis), vilken är en platt, glatt säck med syfte att skapa låg friktion så att inte senorna skaver mot ”taket”.

Impingement = inklämningssmärta

Slemsäcken är i sitt naturliga, friska tillstånd en platt, glatt säck men då den överbelastas svullnar den upp. Likaså svullnar rotarorcuffens senor om de blir överbelastade. Det redan trånga utrymmet där dessa vävnader finns blir därmed ännu trängre och smärta uppstår då dessa överbelastade och svullna vävnader kläms då armen lyfts upp. Nerver i dessa skadade vävnader signalerar och hjärnan uppfattar smärta, dock uppfattar vi det som att smärtan förlägger sig på utsidan, fram- eller baksida av axeln samt nästan alltid på utsidan av överarmen då dessa områden försörjs av samma nerv.

Impingement – en ospecifik diagnos

En skada, inflammation eller överbelastning av någon eller flera av dessa vävnader kan alltså leda till inklämningsbesvär, det vill säga att den skadade vävnaden kläms och smärta framkallas då armen lyfts upp. Detta kallas impingement. Diagnosen impingement kan ju med denna bakgrund te sig något ospecifik som beskrivning av smärttillståndet och målsättningen vid den kliniska undersökningen är därför att finna den egentliga vävnadsskada som ligger till grund för symtomen hos patienten. De vävnader som kan klämmas och framkalla smärta är; bursa subacromialis (slemsäck), supraspinatus, infraspinatus, subskapularis sena eller senfäste samt långa bicepssenan.

Impingement – en överbelastningsskada

Vävnadsskadan som ger impingement uppstår vanligtvis efter någon form av överbelastning. Med överbelastning menas att en vävnad utsätts för mer belastning än vad den tål. Sina vävnaders belastningstålighet kan man förbättra genom att utsätta vävnaden för successivt ökad belastning (långsam tillvänjning eller träning). För mycket upprepning av en viss rörelse eller efter mycket arbete med armen i axelhöjd eller då armen har en statisk ogynnsam position över längre tid kan ge överbelastning i axeln. Detta drabbar ofta industriarbetare, dataplatsarbetande, simmare samt andra så kallade ”över-huvud-idrottare”.

Impingement kan också uppstå spontant utan klar orsak då exempelvis en inflammerad slemsäck är orsaken till inklämningssmärtan.

Överbelastningen kan också vara plötslig, som exempelvis vid ett fall mot axeln eller då man tar emot sig med armen. Det kan också komma vid kaströrelser och hastiga sträckningar eller dragkrafter i axeln.

Andra vanliga situationer där risk för överbelastning sker är vid för snabb belastningsökning som vid husrenoveringsarbeten, uppstart av ny idrottsaktivitet eller för snabb stegring av befintlig aktivtet. Belastningen ökar för snabbt och mer än vad vävnaden är tränad och förberedd för.

Bakomliggande och bidragande orsaker till överbelastning kan vara nedsatt skulderfunktion eller en förändrad form av benet akromion, vilket gör utrymmet extra trångt (se stycket om bakomliggande orsaker nedan).

Skador som orsakar impingement

Bakomliggande orsak till överbelastad vävnad vid impingement

Nedsatt skapulafunktion – skapuladyskinesi

Flera studier visar att skapuladyskinesi (förändring av skapulas läge, rörlighet och stabilitet) starkt förknippas med rotatorcuffskador, impingement och nedsatt funktion. 49-100 procent av patienterna med rotatorcuffbesvär hade skapuladyskinesi [1]. Oftast beror dyskinesin på nedsatt inåtrotation av axelleden (glenohumerala leden), men den kan även komma av ökad framåtböjning av bröstryggen (thorakal kyfos) samt på förändringar av hur muskeln trapezius aktiveras. Då muskulär svaghet, nedsatt stabiliseringsförmåga eller stramhet föreligger bör detta behandlas och rehabiliteras innan den mer vanliga styrke- och stabiliseringsträningen påbörjas.

Förändrad form av akromion

En inte sällsynt bakomliggande orsak och bidragande orsak till impingement är en förändrad form av akromion. Detta leder till att vävnaderna som skall passera under detta benutskott får sämre plats och utsätts för nötning. Föreligger detta och konservativ behandling misslyckats kan detta åtgärdas operativt där en avhyvling av akromion görs, ofta tillsammans med avlossning av det coracoakromiala ligamentet, med ökat uttrymme som konsekvens.

Oklar orsak till impingement

Ibland finns det dock ingen tydlig eller misstänkt orsak till skadan. Smärtan kan börja utan att någon särskild belastningsförändring skett.

Vilka får impingement – ont i axeln?

Impingement är en av våra vanligare skador. Har du inte drabbats själv så har säkert någon i din omgivning gjort det. Det är vanligare att personer kring 40 år och uppåt drabbas. Det är också vanligare att kvinnor drabbas. Personer med mycket arbete eller idrottande med armar i axelhöjd löper större risk att drabbas.

Prognos vid impingement – ont i axeln

Prognosen är vanligtvis god. Skadan brukar läka ut av sig själv om du kan undvika de belastningar som provocerar värken eller så läker besvären med hjälp av behandling och/eller rehabiliteringsträning.

Differentialdiagnoser till impingement

Följande skador kan också ge smärta och värk i och kring axeln:

  • Cervical diskprotrusion
  • Snapping av biceps sena
  • Axelinstabilitet – sekundärt impingement
  • Frusen axel – frusen skuldra (eng: frozen shoulder)

Kan impingement undvikas eller förebyggas?

Kanske genom att:

  • Vara aktiv och träna kroppen allsidigt. Håll muskler och senfästen starka och belastningståliga.
  • Ha en god hållning – undvik att vara ihopsjunken med framåtdragna axlar.
  • Stegra din aktivitet eller träning långsamt.
  • Ta hänsyn till tidiga symtom som trötthet, stramhet och molvärk i axeln och gör direkta förändringar av belastningsbilden då dessa symtom uppkommer.
  • Försök att ha så goda belastningsergonomisk förutsättningar som möjligt.

Referenser

[1] De Mey K, Danneels L, Cagnie B Cools AM. Scapular muscle rehabilitation exercises in overhead athletes with impingement symptoms: effect of a 6-week training program on muscle recruitment and functional outcome. American Journal of Sports Medicine, 2012.
L. Ombrecht, P Bisschop, J. Ter Veer. A system of orthopaedic medicine, second edition, 2003.