Ischias

Skribent Rasmus Elb, leg. fysioterapeut
Uppdaterat 2018-01-17
Dela
Gilla

Hitta vårdgivare med kunskap om Ischias

Ischias

Ischias är egentligen ett symtom och ingen diagnos. Innebörden är smärta som strålar från skinkan ner längs benet inom ischiasnervens utbredningsområde. Dock används termen ofta mer ospecifikt när det gäller rygg- och bensmärtor generellt. Orsaken till ischias kan variera. Dock bedöms så mycket som 85-90% vara associerat med skada på en av ländryggens diskar, vilken ger tryck på en av ischiasnervens nervrötter. Hur vanligt det är med ischias varierar mellan olika studier. Detta beror just på att definitionen av ischias skiljer sig. Allt från att 3,7% till 43% upplever ischias någon gång under livet. Prognosen är generellt god och de flesta förbättras inom 2-4 veckor.

Symtom

  • Smärta från rygg eller säte som strålar nedåt i benet. Smärtan kan vara skarp, molande, ilande, skärande eller huggande.
  • Oftast påverkas endast ena benet.
  • Det kan smyga sig på långsamt eller uppstå plötsligt
  • Ofta förläggs smärtorna på baksidan eller utsidan av benet.
  • Domningar, pirrningar och muskelsvaghet kan förekomma.
  • Ofta ökar smärtorna ner i benet vid framåtböjning och sittande.
  • Vid besvär i båda benen är det vanligare att smärtorna framkallas vid gång eller stående.
  • Ökad rygg- och ischiassmärta vid hosta och nysningar indikerar att en disk i ländryggen är orsak till besvären.

Prognos

På grund av att symtomet ischias kan orsakas av flera olika diagnoser varierar prognosen beroende på detta. De allra flesta brukar återhämta sig från symtomet spontant då orsaken är diskrelaterat. Tiden som detta tar kan dock variera från 2 veckor till betydligt längre.

Behandling vid Ischias

Behandling vid ischias baseras på orsaken till symtomen eller om det inte går, mot att lindra symtomen. Behandlingen består generellt av en kombination av manuell terapi och träning då inga tecken på allvarlig sjukdom finns med i undersökning och sjukdomshistoria. Mycket sällan kan operation vara nödvändigt. Två mycket viktiga komponenter som ska ingå i behandlingen är information kring skada och förhållningssätt samt uppmuntran till fysisk aktivitet. Vilken information som ges och vilken aktivitet som ska utföras för bästa effekt kan dock variera.

Vanliga behandlingsmetoder som används är:

  • Mekanisk diagnostik och terapi (McKenzie-metoden)
  • Träning av bålkontroll
  • Mobilisering och manipulation
  • Mjukdelsbehandling
  • Akupunktur
  • Injektionsbehandling

Mer om behandling vid Ischias

Egenvård

  • Försök att röra på dig som vanligt. Var aktiv!
  • Undvik statisk belastning i framåtböjt läge samt tunga lyft så gott det går. Även vridningar av ryggen under belastning bör undvikas.
  • Om ischiassmärtan ökar i sittande position så kan en kudde under svanken ofta lindra.

Övningar vid Ischias

I egenvårdssyfte går det att pröva följande övningar, det är dock viktigt att vara vaksam på reaktioner av övningarna. De utstrålande smärtorna ska ej öka av övningarna utan det ska snarare kännas bättre efter.

  • Ryggliggande sidvridning av ryggen
  • Magliggande bakåtböjning av ryggen
  • Nervglidning av ischiasnerven

Såhär ställs diagnosen

Eftersom ischias är ett symtom och inte en diagnos så kan diagnostiseringen variera. En vårdgivare som är vidareutbildad inom klinisk diagnostik och ortopedisk medicin kan göra en träffsäker klinisk bedömning. Ofta behövs ingen ytterligare utredning utöver detta.

Ett vanligt sätt att diagnostisera om ischiasnerven är påverkad är genom att det påverkade benet lyfts passivt med bibehållet rakt knä. Om smärta från benet uppstår mellan 30-70° böjning i höftleden så är det troligt att smärtan beror på disktryck på en av ländryggens nervrötter. Ett positivt fynd bör alltid jämföras med andra sidan.

Vid misstanke om nervrotspåverkan så kan vidare utredning bli aktuellt. Detta beror på vilken diagnosmisstanke det handlar om men också på symtomens art. Vidare utredning genom bilddiagnostisk undersökning är främst aktuellt vid:

  • Intensiv stark smärta med begränsad effekt av smärtlindring med värktabletter.
  • Markant nedsättning på nervens fortledningsförmåga.
  • Då symtomen uppstått efter ett trauma.
  • Vid nedsatt känsel eller domningar till underlivet eller ändtarmen samt om du inte känner när du är kissnödig eller får svårt att hålla dig.
  • Misstanke om allvarligare sjukdom.
  • Långvariga besvär av nervrotssmärta som ej förbättras efter 6-8 veckors rehabilitering.

En magnetkameraundersökning (MR) av ländryggen är för det mesta förstahandsvalet vid vidare remittering. Om detta av medicinska eller praktiska skäl inte är genomförbart kan datortomografi (DT) också användas. En vanlig röntgenundersökning kan ej ge någon bild av om det föreligger tryck på nervroten. Däremot kan diskhöjden ses, vilket är ett indirekt tecken till att besvären orsakas av en disk i ländryggen. Dessutom kan allvarligare sjukdomar upptäckas. Vid sällsynta fall av ischias, med misstanke om nervpåverkan kan en elektromyografi (EMG) och/eller neurografi utföras. Då undersöks nervens ledningsförmåga samt kopplingen och aktiveringsförmågan i innerverad muskulatur. Dessa undersökningar kan vara till hjälp vid misstanke om yttre påverkan på ischiasnerven där orsaken ej kommer ifrån ryggraden.

När ska man söka vård?

Vid ischias symtom är det bra att boka tid hos en vårdgivare som är vidareutbildad inom klinisk diagnostik och ortopedisk medicin. Detta kan du göra direkt vid plötslig uppkomst av smärtan eller om de inte börjat gå över efter ett par dagar. Om besvären har kommit smygande är det bra att boka en tid för bedömning och behandling om de successivt ökar eller om de inte har gett med sig inom ett par veckor.

Om du i samband med din ischias har ytterligare symtom, som t ex att du inte känner när du är kissnödig eller får svårt att hålla dig, samt får domningar eller nedsatt känsel i underlivet eller ändtarmen, bör du söka vård direkt på en akutmottagning. Detta då det kan innebära en större skada på nerverna som kontrollerar dessa funktioner och kan kräva en akut operation. Du bör även söka vård akut om du har ont i ryggen och varit med om ett trauma, har feber och känner dig allmänt sjuk, samt om du har smärta från bröstkorg eller mage.

Anatomi och biomekanik

Ischiasnerven är kroppens tjockaste nerv och är en förgrening från flera olika nivåer av ryggmärgens förlängning (cauda equina), längst ner i ryggen. Det går ut en förgrening på vardera sida i nivå L4-S3. Basen på förgreningen kallas för nervrot och går sedan ut igenom en båge som utgörs av två av ryggradens kotbågar. Det är oftast vid denna nervrot och denna passage som ischiasnerven blir skadad. Ischiasnerven kan bli skadad överallt längs dess bana. Vid en skada på nerven så kan smärtan förläggas överallt längs hela nervens bana. Nerven sprider sig främst ut längs lårets baksida men delas nedanför knät upp i tibialis, peroneus och suralis och innerverar då hela underbenet och foten. Nervens utåtgående signaler kontrollerar och aktiverar muskulatur samt styr olika reflexsvar. Nervens inåtgående signaler registrerar beröring, smärta, värme, kyla, och vibration samt även ledernas position och rörelse samt muskelaktivering. Den förmedlar också utåtgående reflexsvar.

Orsaker till Ischias

Den vanligaste orsaken till ischias är diskrelaterade besvär från ländryggen, vilket ger tryck på en av ischiasnervens nervrötter. Den vanligaste orsaken till ryggrelaterad ischias är ett tryck på nerven av en skadad disk (85-90%).

Ischiasnerven kan dock påverkas av tryck eller skada längre bort från ryggraden närmare benet, och kan även påverkas av andra sjukdomar som ger nervpåverkan genom nedsatt blodcirkulation alternativt infektion. Andra orsaker till ischias kan vara:

Piriformissyndrom

Ischiasnerven passerar piriformismuskeln som kan komma att trycka på nerven. Dock är det något oklart om muskeln i sig är huvudorsaken till ischiassmärtan eller om det kommer sekundärt på grund av diskrelaterade besvär från ländryggen.

Piriformismuskeln kan bli spänd och smärtpåverkad som följd av en indirekt påverkan på ischiasnerven genom kompression av nervroten i ländryggen. Klarlagt är dock att muskeln ofta blir påverkad vid ischiassmärtor då förstoring av muskeln har påvisats vid undersökning med magnetkamera (MR) hos patienter med ischias.

Höftledsartros

Artros är en sjukdom som drabbat framför allt ledens broskytor. Detta ger försämrad rörlighet i höftleden samt nedsatt stötdämpande förmåga. De vanligaste symtomen vid artros i höftleden är stelhet och belastningssmärta. Smärtan kan förutom i ljumsken, förläggas över baksidan och utsidan av sätet samt stråla ned längs låret ner mot knät. Då ofta på framsidan. Detta kan då vara mycket likt tryck mot ischiasnerven. En vårdgivare som är utbildad inom klinisk diagnostik och ortopedisk medicin kan dock bedöma detta.

Yttre skada på ischiasnerven

Vid fraktur, sträckning av baksida lår eller annan orsak till blödning längs och omkring ischiasnervens passage kan ge symtom som vid ischias.

Herpes Zoster

Herpes Zoster är en virusinfektion som både vid den primära infektionen samt vid en genital infektion kan ge nervsmärtor ner i benen.

Vilka drabbas av Ischias?

Ischias drabbar 3,7% av alla kvinnor och 5,3% av alla män någon gång under livet enligt en finsk studie. Andra studier påvisar att så mycket som 43% drabbas av ischias någon gång under livet. Arbeten som innebär hårt kroppsarbete samt rökning har en tydlig koppling till ischiasbesvär. Ökad risk att drabbas har även personer med tidigare besvär från ländryggen samt vid stress och psykiska besvär.

Differentialdiagnoser

Referenser

Barratt, P. A., Brookes, N. & Newson, A. (2017). Conservative treatments for greater trochanteric pain syndrome: a systematic review. Br J Sports Med. 

Byström, M. G.Rasmussen-Barr, E. & Grooten, W. J. (2013). Motor control exercises reduces pain and disability in chronic and recurrent low back pain: a meta-analysis. Spine.

Cook, C. E., Taylor, J., Wright, A. et al. (2014). Risk factors for first time incidence sciatica: a systematic review. Physiother Res Int.

Fernandez, M., Hartvigsen, J., Ferreira, M. L., et al. (2015). Advice to Stay Active or Structured Exercise in the Management of Sciatica: A Systematic Review and Meta-analysis. Spine.

Han, S. K., Kim, Y. S., Kim, T. H., et al. (2017). Surgical Treatment of Piriformis Syndrome. Clin Orthop Surg.

Hernando, M. F., Cerezal, L., Pérez-Carro, L., et al. (2015). Deep gluteal syndrome: anatomy, imaging, and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space. Skeletal Radiol.

Ji, M., Wang, X., Chen, M. et al. (2015). The Efficacy of Acupuncture for the Treatment of Sciatica: A Systematic Review and Meta-Analysis. Evid Based Complement Alternat Med.

Kao, S. C. & Lin, C. S. (2017). Caudal Epidural Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int. 

Lehtola, V., Luomajoki, H., Leinonen, V., et al. (2016). Sub-classification based specific movement control exercises are superior to general exercise in sub-acute low back pain when both are combined with manual therapy: A randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord.

Leung, F. T., Mendis, M. D., Stanton, W. R., et al. (2015). The relationship between the piriformis muscle, low back pain, lower limb injuries and motor control training among elite football players. J Sci Med Sport.

Lewis, R. A., Williams, N. H., Sutton, A. J. et al. Comparative clinical effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and network meta-analyses. Spine J.

Michaelson, P., Holmberg, D., Aasa, B., et al. (2016). High load lifting exercise and low load motor control exercises as interventions for patients with mechanical low back pain: A randomized controlled trial with 24-month follow-up. J Rehabil Med.

Petersen, T., Larsen, K., Nordsteen, J. et al (2011). The McKenzie method compared with manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain patients presenting with centralization or peripheralization: a randomized controlled trial. Spine

Reid, D. (2016). The management of greater trochanteric pain syndrome: A systematic literature review. J Orthop.

Rocha, I. D., Cristante, A. F., Marcon, R. M., et al. (2014). Controlled medial branch anesthetic block in the diagnosis of chronic lumbar facet joint pain: the value of a three-month follow-up. Clinics (Sao Paulo).

Ropper, A. H. & Zafonte, R. D. (2015). Sciatica. N Engl J Med.

Steffens, D., Hancock, M. J., Pereira, L. S. et al. (2016). Do MRI findings identify patients with low back pain or sciatica who respond better to particular interventions? A systematic review.

Ui-Cheol, J., Cheol-Yong, K., Young-Han, P., et al. (2016). The effects of self-mobilization techniques for the sciatic nerves on physical functions and health of low back pain patients with lower limb radiating pain. J Phys Ther Sci.

Vassalou, E. E., Katonis, P. & Karantanas, A. H. (2017). Piriformis muscle syndrome: A cross-sectional imaging study in 116 patients and evaluation of therapeutic outcome.